Survey | Full Circle Health Network

¿Estás listo para encontrar tu mejor versión de ti? Nuestros planes de bienestar personalizados son exactamente eso: ¡100% personalizado para usted! Toda la información que incluya en el próximo cuestionario es 100% confidencial. NUNCA compartiremos esta información sin su consentimiento expreso por escrito.

¿Está completando este formulario para*
- tú
- un ser querido?
Su nombre*
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Edad*

¿Cuál es la condición de salud número uno que más desea cambiar?*
- Dolor físico (espalda, articulaciones, cuello, etc.)/entumecimiento/hormigueo/pérdida de sensibilidad
- Alteración del sueño
- Problemas digestivos
- Problemas hormonales o de órganos reproductivos
- Condiciones inmunes/autoinmunes
- Conmociones cerebrales/lesiones en la cabeza
- Bienestar Mental
- Problemas cardiovasculares
- Condición neurológica
- Atención Pre/Post Natal
Marque todo lo que corresponda*
- Dolor de espalda
- Dolor de cuello
- Dolor de hombro
- Dolor de codo/mano/muñeca
- Dolor de cadera
- Dolor de rodilla/tobillo/pie
- Dolor de cara/cabeza/mandíbula (incluyendo dolores de cabeza/migrañas)
- fibromialgia
- Síndrome de fatiga crónica
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- Insomnio
- Apnea del sueño
- narcolepsia
- Pierna inquieta
- Caminar dormido
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- SII
- Crohn / Colitis
- Reflujo / Acidez estomacal / ERGE
- Constipación
- Diarrea
- Hemorroides
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- Hipotiroideo (tiroides baja)
- Hipertiroidismo (tiroides alta)
- Ciclo menstrual irregular
- Síndrome de ovario poliquístico
- endometriosis
- Fertilidad (masculina o femenina)
- Disfunción eréctil
- Menopausia
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- enfermedad de lyme
- Cáncer
- Esclerosis múltiple
- Lupus
- Artritis reumatoide
- Diabetes
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- fatiga cognitiva
- dolores de cabeza
- Migrañas
- Tensión muscular (cuello/hombro)
- Síndrome posterior a la conmoción cerebral
- Latigazo
- Dificultad para realizar tareas cotidianas
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- Ansiedad
- Depresión
- Estrés
- Duelo y pérdida
- Conflictos de relación
- Baja autoestima
- Trastorno de estrés postraumático
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- problemas circulatorios
- Depresión
- Hipertensión
- Presión arterial baja
- Infarto de miocardio
- aterosclerosis
- Ataque
- Arritmia
- Sangre Condición/Enfermedad
- Enfermedad cardíaca congestiva
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- alzheimer
- Demencia
- Enfermedad de Parkinson
- ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
- Esclerosis múltiple
- Neuropatía
- Migrañas
- Otro
Marque todo lo que corresponda*
- Náuseas
- Bebés de nalgas/posteriores
- Inducción
- Suministro/producción de leche
- Lactancia
- Curación de heridas/reparación de tejido cicatricial
- Depresión post-parto
- Otro
Por favor especifica*
¿Cuánto tiempo ha estado lidiando con esta condición?*
- Comienzo agudo en los últimos 7 días
- Subagudo 7-28 días
- 1-3 meses
- 3-6 meses
- 1 año
- 2-5 años
- 5-10 años
- Más de 10 años
Cuéntanos más sobre tus síntomas.

¿Ha buscado ayuda para su queja inicial antes?*
- Sí
- No

Al crear un plan para usted que realmente funcione, debemos comprender cuánto tiempo puede dedicar a resolver esto. Nuestro objetivo es obtener los mejores resultados en la menor cantidad de tratamientos para garantizar que su problema se resuelva y se mantenga resuelto.
Puedo comprometerme a:*
- Más de 1 cita por semana
- 1 cita por semana
- 1 cita cada dos semanas
- 1 cita por mes
- 1 cita cada 3-6 meses
- Puedo comprometerme a lo que sea necesario para ver resultados

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